中国神经内科网--教育基地--专家讲堂-脑梗塞急诊溶栓与颅内支架的临床应用

神经，介入，神经病学，脑,脑血管病,脑缺血,脑出血,中国神经内科网

病例讨论

专家讲堂

医学资源

脑梗塞急诊溶栓与颅内支架的临床应用

李慎茂缪中荣凌锋王默力华扬董岩

（特别感谢李慎茂教授对本站的大力支持）

摘要：目的：探讨脑梗塞急诊溶栓与支架联合应用的必要性和可行性。方法：全部选择2001年5月- 2002年1月急诊溶栓

后行诊溶栓后行支架治疗的11例病例。大脑中动脉6例，基底动脉5例。先行大脑中动脉或基底动脉溶栓，然后用心脏支架，

行溶栓后血管狭窄段的支架成形术。结果：11例溶栓术后显示血管狭窄，平均狭窄85%；术后影像学显示血管形态良好，无
残留狭窄，临床症状好转或消失。1例术后24小时支架内血栓形成。余10例再无TIA发作，TCD复查血流正常。
--=--结论：急诊溶栓后进行支架治疗可有效的预防血管的再度闭塞，降低TIA的发生率。
---=-近年来，脑梗塞的急诊溶栓被越来越多地运用于临床，并取得良好的效果。实践中发现，部分患者溶栓后的脑血管显示
出不同程度的局限性狭窄，并在短期内再次造成脑梗塞。故积极进行治疗成为必然。颅内血管内支架已有报道[1,2,3 ] ，但
急诊溶栓同时释放颅内支架尚未见报道。本文就急症脑血管溶栓后同时释放颅内支架的初步体会报道如下。
材料与方法
临床资料：2001年5月- 2002年1月急诊溶栓后提示大脑中动脉第一段（M1）和基底动脉狭窄，符合病例选择标准并征得家属
同意行支架治疗的患者11例；男8例，女3例；年龄43.5±7.45岁。溶栓后显示M1段狭窄的6例，基底动脉狭窄的5例。
临床症状：偏瘫、失语8例；偏瘫、黑蒙1例；全瘫伴浅昏迷2例。发病均在6小时内，CT检查未见出血及新鲜梗塞灶。
病例选择标准：1、溶栓后确认狭窄为脑梗塞的责任病灶；2、局限性狭窄；3、狭窄≥70%；4、狭窄段的近心端动脉具备支架
输送器通过的条件；5、家属同意。
介入治疗：手术在肝素化（1mg/kg）下进行, 部分病例术中检测TCD。
急诊溶栓：在局麻下经股动脉入路，行主动脉弓及全脑血管造影，确定溶栓的靶血管。在6F导引导管的指引下将微导管送入
溶栓的靶血管，行接触性溶栓。溶栓剂为尿激酶，以10000单位/分钟的速率溶栓，总量一般≤80万单位。椎基底动脉可适量
增加。溶栓的同时给H2受体拮抗剂，预防应激性溃疡导致的消化道出血；并持续泵入钙离子通道拮抗剂尼莫通。3-5ml/小时
预防血管痉挛；手术全部在心电监护下进行，如患者躁动则行神经安定镇痛麻醉。
支架植入术：溶栓后提示狭窄，并拟定行颅内血管内支架置入时，即行全身麻醉。如M1段狭窄时，则经导引导管在路径图（
road mapping）的指引下，将0.014吋的导丝穿越狭窄段，送至大脑中动脉M3段；如为基底动脉狭窄时，则通过置于椎动脉的
导引导管，将微导丝送至一侧大脑后动脉。根据造影时测量的正常血管的直径和狭窄的长度，选择AVE GFX支架（Medtronic
）或BX Sonic 支架（Cordis），同样在路径图的指导下，将支架输送器到位，缓慢地充盈加压支架球囊，使支架缓慢展开到
预定的直径，然后迅速减压球囊，使支架与球囊脱离。此时，并不急于撤下球囊，仔细观察支架形态，如支架展开的形态欠
佳，则需再次扩张球囊，予以整形，直至支架形态完好时方可撤下球囊。最后，由导引导管进行造影，再次确认支架后的血
管形态完好，方可撤下导引导管，术毕，保留动脉鞘。复苏后，进病房监护室。
注：本组病例采用的导引导管为ENVOY-6F,导丝为LUGE-0.014"。
术后治疗：继续肝素化抗凝24-48小时；然后抗血小板即抵克力得250毫克/天和阿斯匹林300毫克/天，维持6周，6周后减掉抵
克力得或阿司匹林其中一种，3个月后可用阿司匹林100毫克/天。
结果
---=-本组急诊溶栓+支架治疗的11例病例，6例为一侧大脑中动脉M1段完全闭塞，溶栓后显示有75-95%的狭窄；2例为双侧椎
动脉远端闭塞，基底动脉不显影，3例为基底动脉中下段闭塞，溶栓后显示基底动脉70-90%狭窄。
11例手术全部成功，影像学评价支架形态完好，血管通畅，无残留狭窄；临床症状消失或好转。其中1例基底动脉溶栓+支架
患者，24小时后突然再次昏迷，造影显示为基底动脉支架内再次血栓形成，经溶栓后基底动脉再次开通，但患者依然昏迷，
于第二次溶栓后20消失死亡。术后15天，30天，90天复查，本组11例中除1例死亡，1例仍残留右上肢肌力3级外，均好转，
TCD显示血流正常，与对侧无异。
讨论
---=-脑梗塞的急诊溶栓尤其是动脉溶栓已经被认可，并作为一种常规治疗应用于临床。但有相当一部分病例溶栓后显示血管
狭窄，包括颈动脉及颅内血管系统。并可以再度导致脑血管闭塞，尤其在急诊溶栓后的几天内，再次闭塞可高达70%。而PTA+
支架术是降低再狭窄闭塞的有效治疗手段[3,4]。我院急诊溶栓的病例中有30%左右的患者存在有血管狭窄。如造影显示为颈
内动脉闭塞，其狭窄段多数在颈内动脉起始部或颈内动脉"虹吸部"。造影显示为大脑中动脉M1段闭塞时，或显示广告底动脉
闭塞时，溶栓后往往即为该段的血管狭窄。溶栓后发现血管狭窄而未行PTA或支架治疗的约有60-70%，在2-30天内再度闭塞。
而再度闭塞后的溶栓效果一般较第一次差，愈后也不理想。
---=-由于颅内血管的结构形态的特殊性，造成颅内血管PTA和支架技术发展缓慢。首先颅内血管由于其生理的需要，造就了
其蜿蜒迂曲的走形特征，给球囊和支架的到位造成了极大的障碍，尤其是严重动脉硬化的患者。其次，是脑血管的结构与颅
外血管有较大的区别，其血管壁更薄，缺乏弹性，更脆弱。在进行PTA或支架时容易破裂。再有，大脑中动脉M1段及基底动脉
上发出许多穿支动脉，一旦这些穿支动脉闭塞，将造成严重的神经功能障碍，甚至死亡。
---=-大脑中动脉和基底动脉的动脉硬化性狭窄是造成脑梗塞的主要原因，狭窄而粗糙的血管内腔极易形成血栓，造成脑血管
闭塞。急诊溶栓可以将血栓溶解，使血管再通。但是，此时的血管内腔更加狭窄和粗糙，附着其上的血栓更加不稳定。而且
此时血液中的悬浮的血栓微粒增加，如不对狭窄段进行治疗则很快再次在狭窄段堵塞血管。单纯的PTA，其并发症和再狭窄率
均较高[8]。近年来，随着材料科学的不断进步，使得一些新兴的心脏支架具备了进入颅内脑血管的条件,并取得成功，降低
了TIAs的发生率，同时较单纯PTA的狭窄率低[1,4,5,6,7]。
---=-脑梗塞的急诊溶栓是在局麻下进行，溶栓的效果一般即时即可显现，此时如发现责任动脉有狭窄可行血管内支架治疗；
如果溶栓后临床症状未见好转，则不考虑行血管内支架治疗。
---=-颅内血管狭窄的支架治疗中存在着预扩与不预扩的争论[1,8,9],由于急诊溶栓后，血管的狭窄段已经较松软，支架比较
容易通过；另外，脑动脉走行十分迂曲，通过球囊或支架均较困难，多次地通过会造成血管内膜的损伤。脑血管内的操作的
原则应是尽量地减少不必要的重复操作减少并发症，以我们的体会是不进行预扩，直接释放支架。
---=-虽然目前颅内使用的支架为心脏支架，但因脑血管的特殊结构与形态所致，故在操作技术上与心脏支架技术迥然不同。
首先，选择支架的直径应相当或略小于正常血管的直径；其次，在释放支架时应缓慢加压，途中应停止或减压，使血管有一
个适应过程。切忌一次将压力达到支架的正常压，以免血管破裂。
---=-术后抗凝和抗血小板是颅内支架术后的重点，本组病例中1例死亡的病例既是术后未采用完全的抗凝，导致支架内及支
架远端血栓形成所致。一般支架后仅采用抗血小板治疗即可，但由于急诊溶栓后，血液中悬浮的血栓微粒较多；支架后血管
有不同程度的痉挛。二者叠加即可在短期内造成再次血栓形成。为此，我们采取术后抗凝与抗血小板相结合的治疗方案。术
中如发现血管痉挛，及使血管内缓慢泵如罂粟碱。在抗血小板的药物选择上，国外多使用氯吡格雷（clopidogrel），据报道
服用氯吡格雷75mg/天。能够使缺血性中风、心肌梗塞或血管死亡的发作风险降低8-10%。并发现使用氯吡格雷250mg/天加阿
斯匹林350mg/天）能够降低支架的血栓形成。
---=-综上，急诊溶栓和颅内支架均为近年来刚起步的新技术，将二者结合则更需要不断地总结、探讨及随访。
参考文献
1. Levy EL, Horowitz MB, Koebbe CJ, et al. Transluminal stent-assisted angioplasty of the intracranial vertebrobasilar system for medically refractory, posterior circulation ischemia: early results. Neurosurgery, 2001;48: 1215-1223,
2. Mori T, Mori K, Fukuoka M, et al. Percutaneous transluminal cerebral angioplasty for total occlusion of middle cerebral arteries. Neuroradiology 1997; 39: 71-74
3. Mori T, Mori K, Fukuoka M, et al. Percutaneous transluminal cerebral angioplasty: serial angiographic follow-up after successful dilatation. Neuroradiology 1997; 39: 111-116
4. Dae CH, Kyu-Bao S, Yong SC, et al. Transluminal angioplasty for middle cerebral artery stenosis in patients with acute ischemic stroke. AJNR. 1999; 20: 553-558.
5. Al-Mubarak N, Gomez CR, Vitek JJ, et al. Stenting of symptomatic stenosis of the intracranial internal carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:1949-1951
6. Gomez CR, Misra VK, Morgan M, et al. Elective stenting of symptomatic middle cerebral artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21: 971-973
7. Gomez CR, Misra VK, Morgan M, et al. Elective stenting of symptomatic middle cerebral artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21: 971-973
8. Mori T, Kazita K, Mori K. Cerebral angioplasty and stenting for an intracranial vertebral atherosclerotic stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:787-789
9. Horowitz MB, Pride GL, Graybeal DF, et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting of midbasilar stenoses: Three technical case reports and literature review. Neurosurgery 1999;45; 935-931

图1：溶栓前，示基底动脉闭塞	图2：溶栓后，基底动脉开通	图3：支架后，基底动脉完全开
	但有>80%的狭窄	通，无残余狭窄。
病例1：（图1-图3）孙** 男 50岁，突然昏迷2小时。

图4：大脑中动脉M1闭塞。	图5：溶栓后，大脑中动脉	图6：支架后，大脑中动脉完全开通。
	开通，但有狭窄。
病例2：（图4-6）李** 男 32岁，偏瘫、失语5小时。造影示大脑中动脉闭塞，先行局部接触性溶栓，溶栓后见M1段狭窄，即
行支架术，术后大脑中动脉完全开通，无残余狭窄，患者症状消失。


图7：大脑中动脉M1闭塞。	图8：微导管接触性溶栓。	图9：溶栓后M1开通，但有狭窄	图10：支架后M1恢复正常。
病例3: (图7-10) 张** 男 38岁, 偏瘫4小时。造影示大脑中动脉M1段闭塞，先溶栓，溶栓后见M1处狭窄，然后释放支架，大
脑中动脉完全开通，患者症状消失。

回到顶部

中国神经内科网,支架，脑出血，脑缺血，脑卒中，神经病学，神内，神内专家，学术论文，神经医学新闻,神经,神经病,神经病学,神经内科,精神病,脑,脑血管病,脑缺血,脑出血,椎动脉,脑动脉狭窄,颈动脉,脑动脉瘤,医学,医生,医院,neuro,chinaneuro,神经内科论坛,神经影像,病例讨论,神经介入,名院集锦,科普园地,神内基础,专家讲堂,学术动态,临床进展,信息聚焦,神内幻灯,在线视频,神内论坛,神经影像,软件下载,用药专区,神内动画,电子书籍,临床护理,名医专家,医学资源,中医神内,脑卒中,急性播散性脑脊髓炎,急性出血性白质脑炎,介入,放射诊断,诊疗论坛,神经科药品专区,神经科测试,神经影像学,医学动画,图谱,软件,视频下载论坛,癫痫病交流论坛,多发性硬化

首页 - 新闻中心 - 专家讲堂 - 神内下载 - 神经影像 - 神内论坛 - 医学资源- 神内百科- 网站地图 - 关于本站
	本站信息仅供参考不能作为诊断及医疗的依据
	如有转载或引用文章涉及版权问题请速与我们联系
	Copyright 2004-2010 中国神经内科网版权所有