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急性缺血性卒中治疗现状
北京协和医院神经科 黄一宁教授
----目前，脑部卒中已经成为全世界人口死亡的三大原因之一。据资料显示 ，我国人口中每年死于卒中的患者超
过100万，而且还有增加的趋势。在现有的400万卒中幸存者，大部分已遗留不同程度的残疾，估计有75％残废，其
中40％严重残废。卒中不仅危害患者本人，也给患者家庭及社会带来沉重的精神和经济负担。卒中已经成为21世纪
威胁人类健康及生活的主要病魔之一。
----在我国 ，缺血性卒中占整个卒中发病率的70-75％，是卒中的主要类型。随着人口老龄化和各种危险因素的增
加，缺血性卒中所占比例会越来越大。在西方国家，缺血性卒中患者的比例已达８４％。由于缺血性卒中的致残率
复发率比出血性卒中更高，因此，预防和治疗缺血性卒中应该成为卒中防治的重点。
----近年来，在卒中的病因研究和诊断方面已经取得了很多令人鼓舞的进展。同时在急性卒中的治疗研究上倾注的
努力，也取得了卓有成效的成果。特别是近二十年来，抗血小板药物、抗凝药物和纤溶药物不断得到精制纯化，作
用的靶环节更加准确，向争取最大疗效同时尽可能减小副作用的方向迈进了一大步。尤其是介入治疗技术的发展，
使我们可以通过微创途径，直接在病变部位进行局部治疗，大大提高了治疗效果。目前已有多种可供选择的急性缺
血性脑卒中治疗方法。包括：１、抗血小板聚集；２、改变血液粘滞度；３、抗凝治疗；４、溶栓治疗；５、调整
血压，控制脑水肿；６、神经保护剂；７、外科手术等。
----业已证实阿司匹林一类的抗血小板制剂，可以防治25-40％的卒中患者复发。虽然阿司匹林已经是有百年历史
的老药了，仍不失为缺血性卒中防治的一线药物。但在急性卒中中的应用价值仍有争议。
----溶栓治疗研究方兴未艾，我国许多医院正在进行尝试。1995年美国国立卫生研究院(NIH)组织的多中心随机双
盲对照研究结果显示，卒中发病３小时内静脉给予组织纤溶酶原激活物(rtPA)溶栓治疗可以改善患者的预后，提高
幸存者的生存质量。但是，不能降低死亡率。欧洲的多中心研究显示，使用同样药物和剂量在卒中发生６小时或５
小时内开始治疗，症状性脑出血和死亡率比非溶栓治疗组显著增加。因此，目前要求静脉使用rtPA应该限制在３小
时内，而要做到这一点，难度是很大的。严格的时间窗限制，对于绝大多数患者来说是可望不可及。即使在发达国
家，能够接受溶栓治疗的卒中病人也仅有1.6~6%！同时颅内继发出血的困惑仍悬而未决，绝大多数卒中患者无法从
中得到益处。在我国现有国情下，面临的情况更严峻，人们普遍缺乏对卒中的认识和急救知识，加之交通不便等因
素，很难及时输送患者到达医院。溶栓治疗只能解决极小部分卒中患者的问题。而寻求更有效的药物和治疗方法则
是我们临床工作者面临的迫切任务。
----抗凝治疗应用于缺血性脑卒中已有相当长的历史。自1916年McLean从肝脏中提取出肝素以来，人们就一直使用
肝素治疗高凝性疾病。然而，肝素抗凝引起的颅内外出血并发症发生率高、死亡率高，令许多医生望而却步。随着
高科技的药物化学和生物学进展，缺血性卒中抗凝治疗的概念正发生突破性的变革。我们知道，凝血是机体的自然
保护机制，可以防止损伤部位出血不止。治疗血栓疾病的机理，是设法防止血栓形成或者阻止已有血栓继续扩大和
延长，但同时又要求不干扰机体其它部位的正常凝血功能。传统肝素由于其无法选择性地只抑制血栓形成而不影响
凝血功能，容易导致继发躯体或颅内出血。现已证实肝素抗血栓形成的作用与其抗活化的凝血因子Ｘ(Xa)有关，而
引起出血并发症则与其抗凝血酶(IIa)作用有关。目前使用现代技术，已经研制出可选择性抑制Xa而对IIa影响微弱
的低分子肝素。并且，随着药物本身的不断改进，其抗血栓形成的特异性更高，对身体正常的凝血功能影响极小，
从而导致出血并发症的危险性也更小。也因此有人提出对于采用低分子肝素的缺血性卒中抗凝治疗，称之为抗栓治
疗似乎更为确切。当然，20世纪末期，世界范围内进行并发表的20多个较大的临床应用研究中，对低分子肝素治疗
急性缺血性卒中的效果评价结论不一。造成这些差别的，可能与使用制剂、开始治疗时间、用药剂量、病例选择、
评价方法、随诊观察时间长短等等因素的不同有关。但是我们通过研究分析这一系列研究结果，或许可以帮助我们
在面对应该如何使用抗凝治疗，什么时候使用，什么类型的缺血性卒中可以使用或不应使用等问题时获得一些有益
的指导。
 
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