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病例讨论
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管腔内支架治疗的围手术期处理
 
第一军医大学南方医院放射科 李彦豪
  ----管腔内支架（ES）置入术的难易程度依手术部位和术式不同有较大区别。其共同之处在于，此项治疗均为重建手术，而
 
且患者和医生对其期望值均较高，同时其治疗费用也比较昂贵。因此，如何保证手术成功，既取得相应疗效又不发生严重并
  发症已成为值得关注的重要问题。完美施行手术过程中的各项技术的重要性不言而喻，而围手术期的各项处理和预防并发症
  的措施亦不可忽视。任何一个小的错误和疏忽均可能导致手术的功败垂成。本章主要讨论这些看似不重要的重要问题，并着
  重于一般原则的讨论。
  一、管腔内支架治疗的术前准备
  ----一般术前准备由低年资的住院医生和主治医生完成，但并不等于高年资医生可不必关心此事而仅专心完成手术即可，督
  -导和设立必要的规范并检查执行情况是其重要的责任。术前准备不足会导致手术失败，出现不必要的并发症和医疗纠纷。因
  此，我们必须对术前准备采取认真的态度。术前准备主要包括以下几个部分。
  （一）病史和临床检查资料的搜集和评价
  ----病史和临床检查资料的收集是临床医生的基本功，简单地按程序搜集有关资料并不困难，有重点、有目的地收集并分析
  和评价这些资料还需相当的经验和水平。
  1．现病史 主要包括主诉和最近的病程。主诉亦即最使患者感到痛苦和困挠的症状和体征，往往正是ES治疗需解决的问题。
  通过对病程的了解，常可对病变性质和程度形成初步印象。治疗史主要包括手术、介入和内科治疗等的方式、过程和疗效。
  通过对治疗史的了解，可避免重复治疗和利于制定新的治疗方案。
  2．体检 由于影像学的发展，体内许多解剖结构均可由其显示，体检这一传统方法渐被忽视。然而对于ES治疗术前，体检仍
  有其价值。主要检查包括以下几方面：对患者的一般状况的了解；病变部位有无压痛、叩痛；体表有无静脉曲张和介入操作
  入路部位的检查等。如门脉高压症患者术前测腹围，将脾脏大小在体表划线，ES置入成功后，即可根据上述指标的改善程度
  判定疗效，十分简便易行。
3．影像学检查 影像学检查所见是确认是否为ES治疗适应证的最重要依据。主要是了解病变的部位，管腔狭窄的长度、程度
、性质及周围情况。根据不同的病变部位可采用适当的影像检查方法，包括超声、CT、MRA、气管、胃肠道、胆道和血管造影
等一系列影像学手段。
4．实验室检查 主要了解各主要脏器的功能状态。包括心、肾、肺、肝和凝血功能以及糖代谢等。此类检查对适应证和禁忌
证及术后可能出现的并发症等情况的判定和推测有重要意义。
5．适应证和禁忌证的确定 综合上述资料，来判断患者的病情是否为适应证或为禁忌证。适应证的确定可参照整形医学原则
，即患者愈感觉丑（痛苦），对手术效果愈易满意。而属于锦上添花的手术，不易对手术效果感到满意，甚至会有反效果。
有明显症状患者因管腔狭窄引起的相关症状愈重愈为ES治疗的适应证。但在ES置入术用于预防性治疗时，如无症状的腹主动
脉瘤ES隔离术，无明显症状的管腔狭窄等，适应证的选择则十分微妙。因前者ES置入后严重的症状即可缓解，即使其疗效并
不能持久，患者对当前疗效亦感满意，若出现某些并发症也易理解。对于无明显症状者，主要通过告知潜在的危险而行ES治
疗时，术后患者常难以直接感知治疗带来的益处。此种情况下，万一因出现某些并发症而产生新的症状和体征时，患者就易
对医疗决策产生误解。基于上述情况，术前的解释工作显得十分重要。解释工作包括几个主要部分：一是让患者及其家属了
  解病变情况和病变在不治疗的情况下可能发生的后果及其严重性。二是治疗的方法和可能产生的疗效。三是治疗的花费。四
  是治疗过程中可能产生的并发症及其后果。只有在其充分了解到病变对生命存在着潜在危害和成功的治疗可能带来的好处以
  及手术的风险后，方可成为临床适应证。禁忌证总是相对的，特别是在急救情况下，若ES治疗是惟一可能的解救方法时只要
  与患者或家属达成协议和谅解，尽管存在通常所说的禁忌证，手术仍是可以小心地进行。最忌的情况是在对病变未有充分的
  了解和诊断有误差时，决定行ES置入术，如对某些假性狭窄，尤其是下腔静脉假性狭窄等施行本项治疗。此种情况下患者并
  不因成功的治疗获得明显的良好感觉，甚至会因术后反应和并发症等带来痛苦甚至严重后果。
  （二）医患之间的交流和协议的达成
  ----在上述工作完成的基础上，根据医疗告知制度和尊重患者及其家属的知情权，必须进行面对面的交流。交流形式主要为
  谈话，谈话应由主治医生以上人员与患者或其家属之间进行。医生主导谈话的过程并应尽可能详尽地回答对方提出的问题，
  应将谈话内容记录于病历，谈话内容主要包括以下几方面：
  1.患者目前的临床诊断和病理、影像学诊断结果。
  2.病情和预计病情的进展和预后。
  3.ES治疗的必要性和拟解决的主要问题，预期的近期和长期疗效。
  4.术中和术后可能出现的并发症和其后果。
  5.费用的估算，一般应留有余地，因手术难度大时，消耗器材会增加而造成费用的增加。
  6.答疑。
  7.签属手术同意书。表1是笔者专为ES置入术前设计的，由于手术部位的不同，某些并发症发生度要查阅相关文献后填写。
  鉴于近年来医疗纠纷的发生率不断升高，以上工作显得十分重要。能够在术前与患者或其家属达成充分的谅解有助于减少医
  疗纠纷的发生。
 
表1管腔内支架治疗术前告知及手术同意书
 
姓名：_________性别：___ 年龄：___ 科室：_______ 住院号：__________
 
目前主诉：___________________________________________________________
 
临床诊断：___________________________________________________________
 
患者的基本情况：（请在相应的项目上划√）
  出凝血时间： （正常） （不正常）
  心功能： （正常） （基本正常） （不正常）
  肺功能： （正常） （基本正常） （不正常）
  肝功能： （正常） （基本正常） （不正常）
  肾功能： （正常） （基本正常） （不正常）
  感染或败血症： （有） （无）
  消化系统： （正常） （基本正常） （不正常）
  神经系统 （正常） （基本正常） （不正常）
  吞咽功能： （0级） （Ⅰ级） （Ⅱ级） （Ⅲ级）
  不正常的项目需具体说明如下：________________________________________________________________________________
  ES治疗的指征和预期效果：__________________________________________________________________________________
  麻醉方式：___________ 手术方式：_____________________________________
  预计手术及材料费：__________
  ES治疗可能出现的并发症和意外情况（请在相应项目上划√，括号内为发生率）：
  1.造影剂过敏（1-3%） 2.麻醉意外（0.1%）
3.穿刺部血肿（5%） 4.ES移位及再狭窄（依部位而异 %）
5.血管内膜损伤，导致血管闭塞或动脉瘤（<1%） 6.慢性肝功能衰竭，肝性脑病（3-5%）
7.胆道穿孔、出血及感染，胆汁性腹膜炎（5-10%） 8.胃肠穿孔（ ）
9.急性胰腺炎（ ） 10.肾梗塞，肾功能衰竭（1-3%）
11.血栓脱落致肺梗塞，猝死（<1%） 12.窒息（5%）
13 心包出血穿孔，心律失常（<1%） 14.脑梗塞，截瘫及神经功能障碍（ ）
15.由于难以预料的原因导致未达到预期的疗效（<3%）
16.由于病情复杂和操作难度及风险过大，导致手术失败（根据具体术式 %）
17.以上并发症严重时可导致死亡（<1%）
18.其他特殊情况：__________________________________________________________________________________________
鉴于临床可能面临各种复杂的情况和目前医疗水平，尽管医生尽最大的努力，仍难以完全避免上述情况的发生，故患者亦应
承担一定的医疗风险，并对此表示理解。
家属或患者本人签字：_____________ 与患者关系：______
医师签字：___________
_________年____月____日
（注：本文件一式二份，不得涂改，分别由医院存档和患方签字者保留）
（三）患者准备
1．对业已存在的危险因素进行适当的处理。此类因素主要包括感染、出血倾向、肝、肾功能不良等。
2．对患者进行心理安慰。有必要的话，可向其简述手术过程，过程中可能出现不适和疼痛等；术中需要其做哪些配合，如吸
气、闭气等和手术大致需要的时间。
3．对焦虑者在术前半小时肌注安定10mg。
4．术前禁食、除去义齿和备皮等。
（四）导管室的准备
1．术前确认影像设备处于正常工作状态，应配有应急电源以防术中突然停电。
2．确认与手术相关的器材，包括导管、导丝、支架等手术器材和负压吸引器、氧气和生理监控仪等准备妥当。
3．应备有急救药品及器材。
4．应在醒目的位置贴上与急救有关科室的联系电话或传呼机号码等。
二、管腔内支架治疗的术中处理
（一）术中监护
----与其他介入治疗过程一样，ES置入术也均应在术中采用生理监护仪观测患者的生命体征，如心率、心电图、动态血压、
呼吸频率、血氧饱和度等。如无仪器则应采用人工监测，一般10～30min测定一次。出现异常情况时应随时记录所发生的情况
和发生时间，并及时向术者报告。常规记录介入治疗开始时间，病人状态，应用器材，药物用量等。 包括造影剂、肝素、麻
醉药、化疗药物和其它药物，发现药物用量超出常规时应及时告知术者。
介入治疗术中记录单
表 2
责任护士：
姓 名 ：   性别：   年龄：   住 院 号：   科室：  
临床诊断： 术 式：
麻醉方式： 局 全 病 人 状 态： 良好 一般 重症
手术日期 年 月 日 开始时间
术 者： 助 手 ： 手术入路：
术 中 情 况
时 间
血 压
心 率
血 氧
病人状态
术中用药
使用器材
其他情况
术 毕 情 况
病人状态 血压： 心率： 意识状态： 呼吸状态 平稳 急促
穿刺部位 止血良好： 血肿形成： 持续出血：其他
足背动脉 搏动良好 较弱 无 结束时间
注：贵重器材证明卡贴在此单背后 医生签字：
（二）镇静、镇痛和麻醉
----几乎所有的ES置入术均需使用药物对患者进行镇静、镇痛或麻醉，使得患者在术中的焦虑、疼痛不适和因而造成的躁动
减轻至最低程度，以利手术的顺利进行。有效的上述处置也可减少患者对介入治疗的恐惧感，有利于可能进行的二次手术施
行。但作为非麻醉医生，我们对此方面的知识有限，临床上多限于进行常规用药治疗。在此特将哈佛附属医院的有关镇静治
疗的守则（guideline）译出供参考。
----以下是笔者根据多年临床经验对镇静治疗方法的一些初步体会。
1．清醒镇静主要用于可配合介入治疗的成年患者，目的在于减少患者在术中的不适和疼痛。通常选用安定10mg术前30分钟肌
注，可达到清醒镇静。预计治疗可引起较剧烈疼痛，如球囊扩张术和胆道的介入治疗等，可在患者上台后给予杜冷丁50-
100mg。如术中患者处于紧张和焦虑状态，可加安定10mg肌注。有明显燥动时可由静脉缓慢推注安定5~10mg。鲁米那和非那根
亦是可选用的镇静剂。后者特别适于术中发生寒颤、胸闷等。
2．深度镇静主要用于小儿和老人等不配合和易动以及因强烈刺激易导致意外的患者。主要采用安定、氯丙嗪和非那根三联经
静脉推注。在我院小儿患者的用药是由儿科医生掌握。成年人则可先用安定10mg静推，观察镇静效果，不满意者加用氯丙嗪
25mg和非那根25mg肌注。深度镇静时必须加强对患者生命体征特别是呼吸道的监护。必须随时准备为患者给氧、吸痰。芬太
尼和氟哌啶是在国外多使用的深度镇静剂，有十分明显的镇静和镇痛效果，常用剂量为芬太尼0.05mg配合氟哌啶2.5mg缓慢静
推或肌注，可重复用药。因二者可较易引起呼吸抑制，笔者较少采用。在备好呼吸支持的情况下，包括面罩给氧，气管插管
技术，用于疼痛较剧的胆道支架或TIPS术以及躁动的患者是有益的。
3．全麻应由麻醉科医生进行。主要用于生命体征十分不平稳，并难以通过深度镇静即可满足介入治疗要求的患者。由于国内
多数导管室不配备麻醉机设备，所以较少进行全麻，但某些情况下，如气管狭窄引起的严重呼吸困难，只有全麻才能保证介
入手术的成功，减少风险。
4．局麻主要用于介入操作入路和途径的麻醉。可减少因导管和器材进入体内时刺激局部所引起的疼痛和不适等症状，以利于
手术成功。局麻根据手术部位的不同而方式各异。
（1）皮肤及血管周围麻醉 用于麻醉皮肤进针点及血管穿刺点周围组织及血管。现多采用2%利多卡因5-15ml，先在皮下注射
成一皮丘，再刺入深部软组织，回抽证实不在血管内后注入适量药液，一般要求在穿刺血管的两侧均进行注射。
（2）血管内麻醉 在插管或治疗过程中可引起靶血管痉挛性疼痛或扩张血管时刺激引起局部疼痛，可先用利多卡因5ml经导管
在靶血管内注射预防疼痛的发生或减轻其程度。亦可在患者主诉局部疼痛时注入利多卡因5ml止痛。
（3）穿刺道麻醉 经皮穿刺实质性器官并进行后续操作往往可引起疼痛，如经皮肝穿刺胆道、经皮肾穿和脾穿进行治疗等。
由于其道较长，采用一般方法不易达到麻醉效果，推荐二种方法供参考。
①用细针穿刺造影时，边进针边注入利多卡因5-10ml，若下一步用套管针穿刺仍沿此路径进入，多不引起严重疼痛。
②如细针麻醉道并不适合套管针入路，即套管针穿刺时改新的入路，改用以下介绍的方法可取得良好的麻醉效果。当套管针
穿刺成功并引入导丝后，用一"Y"阀与套管尾端旋紧，关闭阀门。用注射器抽取5~10ml利多卡因与"Y"阀的侧臂连接。然后边
后撤套管边注入利多卡因，使整条针道均得到麻醉，笔者的经验表明，此方法麻醉效果明显，尤其适用于胆道EMS和塑料ES（
内涵管）置入术。
（4）粘膜麻醉 主要用于经口腔食管或气管ES置入术等。通常用的卡因喷口咽腔2-3次。食管ES置入时，可采用口服麻醉剂，
嘱患者先含数分钟，然后下咽。气管ES易引起呛咳，往往影响操作顺利进行，咽喉和气管粘膜麻醉十分重要，可采用三种方
式进行麻醉。
①在插管前经环甲膜穿刺注入5-10ml 的卡因或利多卡因，穿刺方法为：患者仰卧时，使头部尽量后伸，喉头充分向前突出，
在颈前区消毒，术者用手触摸环状软骨和甲状软骨之间的类三角形间隙，此为环甲膜。用抽好利多卡因5ml的注射器接7号针
头垂直刺入，当有落空感及抽得回气后，缓慢将药液推入。患者可出现咳嗽，此时应把稳注射器，注完后迅速拔针。
②在口咽麻醉的基础上先行5F导管插入气道，于气管隆突上方注入的卡因或利多卡因5ml。注入后患者发生咳嗽，使药物返达
到全气道并使其麻醉，此时应固定导管防止被咳出。一般需稍停数分钟，然后再行后续操作。
③有条件者在术前用上述粘膜麻醉剂进行雾化吸入，其麻醉效果更好。
（三）术中意外的预防和处理
ES置入术的操作较复杂，技术难度大，因而较易在术中出现意外情况。
1.ES输送器插入困难，而难以达预定位置。其原因有：
（1）输送器外径过大，25mm直径以上的"Z"型ES常需外径12F的输送器。在行食管内支架置入术时，个别情况下，主要是年老
、体弱患者，因口咽肌无力，可发生输送器难以通过口腔入食管，处理的方法为换用输送器外径较小的ES，或嘱患者头后仰
使入路角度变小。
（2）狭窄管腔过度狭窄及纤维组织过多（硬），此情况下用球囊导管预扩张是必要的。
（3）导丝支撑力不够，此时输送器达狭窄部时不易跟进，导丝易弹出，可换用超硬导丝。若已用了超硬导丝仍不成功，多考
虑导丝头端的支撑力不足，应将导丝再深入，使其主干部位于狭窄处，再试行送入。
（4）入路与狭窄部成锐角，主要见于胆道和血管。此时如输送器直径较大时，进入更为困难。唯一的处理对策为改变入路，
使入路与狭窄管腔间的角度变大。
2．ES输送器难以打开。ES输送器到位后难以将ES释放时，切不可强力释放，因可造成ES外套管的撕破或断裂。应马上将ES和
输送器撤出，检查是否有产品质量问题或是否在操作过程中输送器打折。
3．ES输送器撤出困难。在完成ES释放后，输放送器难以撤出，其原因有：
（1）输送器内管与导丝磨擦力过大。此情况易发生于使用光杆超硬导丝（如全金属珠点导丝等）并入路与狭窄间角度过小时
。处理方法为，将一"Y"形阀沿导丝送至输送器接头，并与其旋紧和关闭阀门，然后经"Y"形阀侧臂向输送器内腔加压注射生
理盐水后多可成功撤出。无此条件时，可分段切断输送器并将其撤出。上述方法不成功时只得将导丝及输送器一起撤出。送
入输送器时，边进边用湿纱布湿润导丝或用石腊油润滑是预防此情况发生的重要方法。
（2）输送器头端挂于支架网眼。此时不可用力回撤，以免引起支架移位。处理的方法为重新推入输送器外套管，至其头端完
全与套管吻合，再回撤，多可成功。
4．ES的异位置入。 临床工作中，因各种原因而造成异位置入是难以完全避免的，哪怕是由经验丰富，技术熟练者进行操作
亦然。引起异位置入的重要原因和对应措施有：
（1）定位不准必导致ES异位置入，所以在ES置入前必须对狭窄段或需放置ES的部位准确定位。定位的方法有多种，主要有：
①体表定位。即在体表用金属标记物，如铅号，专用铅尺等帖于或放置于体表，标示狭窄的二端和中点。
②骨性标志定位。即根据狭窄所在部位附近的骨性标志，如椎体、肋骨等，确定ES置入的位置。
③球囊扩张法定位。有时造影所示的狭窄段并不真实，而采用球囊导管对狭窄段进行预扩张，狭窄段对球囊造成一明显的压
迹，即狭窄所在部位及长度，然后再以上述两种方法定位。
④造影法定位。主要用于管腔分叉或开口部ES置入时的定位，如肾动脉开口部狭窄，胆总管远端狭窄等。这些区域在置入超
硬导丝或ES输送器后，可使解剖部位产生改变，造成按上述方法定位困难，易造成ES异位置入。具体方法为：将ES输送器推
送到位后，通过另一条导管或相应的导鞘或Guiding 管造影显示其相邻关系，以确认ES释放的位置。十二指肠乳头区ES的释
放可口服或经导管注入较大量的水溶性碘造影剂使其显影；在肾动脉等ES的置入前（ES送到位后）可经Guiding管行腹主动脉
造影，以确认ES的位置是否正确。
⑤显示屏划线法定位。此方法是先造影显示狭窄的范围，回放图像时选一幅最佳图像定格，用油笔在显示屏上描出其轮廓。
然后在患者身体、导管床和影像增强器均保持原位的情况下，将ES输送器插到位，透视下显示描画的轮廓与支架所在位置吻
合，方可释放ES。
（2）技术原因造成的ES异位置放。不同的ES输送器决定ES置入的方式。常见的输送器为外鞘式，即由内管和外套鞘组成，
ES位于二者之间，比其它类型输送器，如推送式（用于塑料ES），捆绑式（Ultraflex食管ES）和球扩式，外鞘式最易产生异
位置入。其原因为：
①术者经验不足。所以常规介入技术不熟练者和未经专门培训者不宜单独操作支架释放。
②外鞘式ES释放方式为后撤外套管方使支架打开。其常有2个标志点标示ES所释放后的位置，有些产品的前标记点会随ES的释
放而后撤，术者如只注意前点是否后撤，常会忽视后点的位置。而后点则正是表示ES释放过程中有无移位的重要标志，不注
意后点是否固定常可导致ES异位，所以ES释放过程中注视后点，不使其移位是十分重要的。另一种情况是助手不经意，用手
固定了输送器的外鞘，以至于外套管不能回撤，反而内管和ES前冲，导致ES异位置入。在使用不锈钢ES时，如wallstent，
ES放入输送器后其长度较释放后长，即有一定的回缩率，良好的输送器会标出其回缩后的位置，应按标记定位。无标记者，
应将ES的中点对应狭窄中点稍偏远端0.5cm，因ES远端先释放，回缩移位多于近端。
③在紧急情况下易异位置放。如患者因支气管狭窄而几乎窒息或躁动时，此时应沉着冷静，确认ES到位后方迅速释放。
（3）ES在透视下的可视性差也是导致异位置入的重要原因之一。笔者经验表明，在释放ES的过程中，采用影像放大技术透视
监视，可减少ES异位放置的发生率，因影像放大后术者对释放过程中ES的移动度的观察更加敏感，可随时根据情况调整ES释
放的位置。
一旦发生ES异位置入，可产生两种后果：一是因其位置不良，不能起到支撑狭窄的作用；二是ES从原位脱逸，可变成体内异
物。应立即采取补救措施进行处理。对于ES支撑不充分，唯一的补救方法是在原基础上追加置入另一个ES。追加的ES一般应
与原ES有一定长度的重叠，以便相互稳定对接。对于脱逸的ES可视情况处理。脱入胃肠道的ES可先选择经肛门自然排出或进
行持久的追踪随访。血管内支架脱逸后，如有可能采用异物捕捉器将其取出；如脱逸后的ES停留于不影响远端血流的部位，
如髂内动脉，并处于稳定状态则可不予处理，仅作追踪观察。
5．其它与ES置入术有关的术中并发症及处理。
（1）因ES置入术技术较复杂，血管内支架置入前需进行超选择性插管，插入超硬导丝，送入ES输送器等步骤，可引起血管痉
挛、穿孔和急性闭塞等并发症。预防和处理措施主要为操作轻柔、细心，切勿强行操作。一旦发生上述情况则给予对症处理
，必要时暂停手术，待并发症得到控制后再择期进行。
（2）上、下腔静脉开通和置入ES前应给予利尿剂，如速尿20mg肌注，并准备洋地黄制剂，以防突然回心血液大量增加造成患
者心力衰竭。虽然此并发症较少发生，（笔者经验1例），但一旦发生可致死，所以预防其发生是十分重要的。
（3）血管栓塞。球囊扩张或置入ES后血栓或斑块可能脱落随血流飘移引起器官栓塞，尤以造成脑和肺梗塞的后果严重。应在
血管开通前通过造影发现其存在，并采取有效的预防措施，如局部溶栓药物灌注和置入临时性过滤器等。一旦上述情况发生
，应立即采取溶栓、解痉、保护器官功能等措施，以避免产生更严重的后果。
（四）入路的处理
ES置入术成功后应对其入路做相应的处理，处理方法依入路和方式的不同而各异。
1． 食管和气管内支架置入后，将导丝和导管撤出即可，一般不需特殊处理。
2． 胆道ES置入术后，应常规置入一条多侧孔引流管，并使其保持开放状态。患者返回病房前，术者应仔细观察引流管是否

有胆汁流出及其性状。确认有胆汁流出后方可返回。
3． 动脉内支架置入过程顺利者术后即可拔管，压迫穿刺点止血。确认局部止血无血肿后行加压包扎或用2kg以上砂袋压迫。
术中出现急性闭塞或血管损伤等并发症者，术后应拔出导管，保留血管鞘，以作为再次发生急性动脉闭塞或出血时的入路。
一般观察24小时无异常后，方再将导管鞘拔出。动脉入路使用直径>10F以上导管鞘者和血压明显升高者，局部压迫时间应延
长，有时可达30-40min。有条件者，可采用专用的鞘式血管丝线缝合器（Perclose device）沿导丝插入，进行穿刺口缝合。
  穿刺口较小，术后需抗凝治疗者，可用专用的穿刺口塞子将其闭塞。
  4． 静脉入路者，术后可暂保留入路，不予拔管。行TIPS术者可将导管留置于门静脉内,上、下腔静脉ES者可将导管作为中心
  静脉管保留。留置管的主要用途为：作为静脉给药通道；必要时可进行造影复查或再次介入治疗通道。一般待病情稳定和治
  疗完全结束时再将留置管拔除。
  三、术后处理
  （一）术后监护
  术后监护主要应用于接受血管、胆道和支气管内支架治疗的患者。其监测内容主要是患者的生命体征，包括心率、血压和呼
  吸等。常用监护仪实施24h连续监测，病情稳定和无条件者可采用1次/1-2h的人工监测。局部观察亦是监护的重要内容。接受
  血管ES治疗者需观察穿刺部位有无血肿，出血和远端动脉搏动是否减弱或消失。
  （二）术后医嘱
  1．预防感染适于各部位ES治疗。一般均应常规给予广谱抗生素3d。根据手术部位不同选择给药的途径。胃肠道和食管内支架
  置入术后，宜采用口服抗生素。胆管和泌尿系内支架置入术宜经引流管局部并结合静脉给药。血管内支架治疗者，宜经静脉
  给药。如有留置导管者，应加强局部换药和清洁护理。
  2．抗凝治疗适于血管内支架置入术。应常规给予肝素钠8000-12000μ/d（以APTT值达正常值的1-2倍为宜），共5-7d。出院
  后改用口服抗血小板制剂，如肠溶阿斯匹林、潘生丁等，持续口服6个月。
  术后合并出血时，应停止用肝素治疗，待完全止血后再慎重使用。
  3．控制饮食。术后需控制饮食的术式有食管内支架置入术和TIPS术。食管内支架置入术后，即可进无渣全流食，一般要维持
  1-2d后方可依次逐步恢复进食半流质和固体食物。此做法的理由为，患者术前常有明显的食管狭窄前扩张，新置入的ES与扩
  张的食管壁之间常不能完全贴敷而留有空隙，特别是采用覆膜ES者，食物残渣易夹在二者之间，造成感染。术后2-3d，食管
  的窄前扩张部分逐渐回缩，空隙消失，方能恢复正常饮食。另外，长时间吞咽困难者，一旦恢复饮食，常有恶心、呕吐等反
  应，此反应可能造成立足未稳的ES发生移位，所以术后除控制饮食外，尚需在出现上述症状时，给予有效的止吐药，以防止
  ES发生移位。
  TIPS术后饮食控制的要点是限制蛋白质摄入量。由于术后大量门脉血未经肝脏处理而回流全身，并且患者多有肝功能不全的
  基础，易造成高血氨症。此时大量摄入蛋白质易诱发肝昏迷。矛盾的是此类患者因出血、腹水和禁食，往往存在较明显的营
  养不良。处理的方法为，适量输入红细胞悬液和人体白蛋白，饮食蛋白摄入量应循序渐进地增加和调整。对于近期内发生出
  血的患者，术后应给予乳果糖口服，以限制胃肠道对血液蛋白的吸收。乳果糖用量应根据情况调整，以达到每天稀便2-3次为
  宜。
  （三）术后并发症
  术后并发症部分与术中并发症相同，仅是发生较迟而已，如出血，ES急性闭塞、移位等。处理方法亦与术中发生者相同。较
  为特殊的有下列几种。
  1．感染 常发生在术中操作困难、费时较长和一般情况较差的患者，特别易发生于胆道内支架术后。因其术前长期胆汁淤积
  ，存在感染的基础，一旦胆道与外界相通易发生感染或术前已发生感染。TIPS术后感染可能与门脉带菌血未经肝脏过滤即回
  流有关。感染的症状主要为发热，有时伴寒颤，可有白细胞升高。术后应常规使用抗生素预防其发生。胆道支架术后应常规
  做胆汁细菌培养。
  2．器官功能衰竭 多为慢性衰竭，主要见于术前患者的肝、肾或心脏存在病变或已有部分功能不全和术中使用造影剂或其它
  药物量较大者。器官功能衰竭亦与术式有关，如TIPS术后较易出现肝功能衰竭（部分与分流道直径较大有关）和肝肾功能综
  合征；上、下腔静脉开通后易引起心功能衰竭。对于此类并发症，应以预防为主，一旦发生则进行支持治疗。
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