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症状性脑动脉狭窄的血管内支架成形术 |
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北京天坛医院 姜卫剑 戴建平 |
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| ----脑血管病事件是人类三大死亡原因之一，是最主要的致残原因。在脑血管病事件中，缺血性卒中占多数， |
| 为80%，因此，预防、治疗缺血性卒中和康复训练是人类永恒的课题。对高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等危 |
| 险因素进行综合干预是预防缺血性卒中的重要措施。在众多危险因素中，脑动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险 |
| 因素，手术干预性治疗已有40年历史，NASCET的结果表明：颈内动脉粥样硬化的内膜剥脱术（CEA）能有效降低 |
| 症状性颈内动脉狭窄病人的卒中发生率。颅外段脑动脉狭窄的血管内治疗（主要是球囊成形术和内支架成形术 |
| ）已有20历史：近年来，颈内动脉内支架成形术（CAS）的应用逐渐增多，CAS与CEA的对照研究也正在进行之中 |
| 。内支架成形术在颅内段脑动脉狭窄的应用，仅在1999年见于报道。现将血管内支架成形术在症状性脑动脉狭 |
| 窄中的应用情况进行简要介绍。 |
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颅外段脑动脉狭窄的内支架成形术 |
| ----颅外段脑动脉粥样硬化性狭窄的好发部位是颈内动脉起始部、椎动脉起始部，其它部位亦可发生狭窄，如 |
| 颈总动脉、锁骨下动脉、无名动脉、椎动脉行2、3段。NASCET报告：颈内动脉狭窄（≥70%）的年卒中率为13% |
| WASID研究组报道：椎动脉狭窄（≥50%）的年卒中率为7.8%。颈内动脉严重狭窄可以发生一过性黑朦、短暂性 |
| 脑缺血发作，椎动脉狭窄（优势侧，或合并对侧闭塞）可以表现为椎基底动脉供血不足，锁骨下动脉狭窄则出 |
| 现基底动脉盗血表现。 |
| ----椎动脉内支架成形术的入选标准是：1、症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，椎动 |
| 脉直径狭窄率≥70%，合并对侧椎动脉闭塞；2、症状性优势侧椎动脉狭窄；3、症状性双侧椎动脉狭窄；4、症 |
| 状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与脑后下动脉（PICA）延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关 |
| ；5、无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供（如：病人同时合并有颈动脉闭塞）。除外标准是： |
| 1、合并颅内肿瘤或AVM；2、卒中或疾呆所致的严重残疾；3、6周内发生过卒中；4、
无合适血管入路；5、病 |
| 人或病人家属不同意。 |
| ----颈内动脉内支架成形术的指征是：直径狭窄率≥70%的症状性狭窄，狭窄率的测量采用NASCET方法，即： |
| [1-（远端正常血管直径-狭窄段最窄直径）/远端正常直径]
X 100%。禁忌症与椎动脉内支架成形术相同。 |
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| ----在颈内动脉内支架成形术中，栓塞事件是最植得考虑的问题，近年来发展了机械性脑保护措施包括球囊保 |
| 护和颈内动脉滤器保护技术，使栓塞事件得到了有效解决。Reimers等报道了84例（88个病灶），颈内动脉狭窄 |
| 均>70%，内支置入成功率97.7%（86/88），能采用颈内动脉滤器保护者占96.5%（83/86）；对滤器收集物进行 |
| 检查：有肉眼可见的碎屑占53%，碎屑成份为泡沫细胞、纤维蛋白和胆固醇碎片；仅1例（1.2%）发生小卒中， |
| 1周后缓解。 |
| ----Henry等介绍了315例次（290例）CAS经验，其中，采用和未采用保护措施分别为150和165例次。在290例中 |
| CAS成功289例，围手术期神经系统并发症占4.2%，6个月再狭窄率为4.7%，4年的初次和再次开通率分别为96%和 |
| 99%。 |
| ----Chastain等报道了50%（55处病变）颅外段椎动脉内支架成形术的结果，技术成功率98%（54/55），无操作 |
| 并发症发生，1例（2%）死亡（非神经性原因），1例（2%）手术后30天内发生卒中：临床随访25±10个月，2例 |
| （4%）发生椎基底动脉供血不足表现；6个月的造影随访，再狭窄率（直径狭窄率>50%）占10%。 |
| ----目前尚无一份高质量的脑动脉支架成形术与外科手术的对比报告。由英国医学研究员会资助的颈内动脉成 |
| 形术研究（CAVATAS）已进行了6年，这是一个国际多中心随机性研究，用于确定颈动脉和椎动脉成形术的危险 |
| 性和疗效并与内膜剥脱术或药物治疗进行对比。最初100例分析表明CAS与CEA有30天围手术期的安全性方面无差 |
| 异。但长期结果尚未见报道。美国也正在进行颈动脉内膜剥脱术与内支架试验（CREST），对照性研究CAS和CE |
| A的疗效。 |
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颅内段脑动脉内支架成形术 |
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| ----颅内段动脉粥样硬化性狭窄的好发部位是大脑中动脉、颈内动脉虹及段、椎动脉远段、椎基底动脉交界处 |
| 和基底动脉。大脑中动脉狭窄的年卒中率为8%；Marzewsky等报道，在平均随访3.9年内，颅内段颈内动脉狭窄 |
| 病人的脑缺血事件率为27.3%，其中卒中率为15.2%；Craig等报道，在30个月的随访终止点时，颅内段颈内动脉 |
| 狭窄病人的卒中率为29%，同侧卒中率为7.6%/年；WASID研究组报告，即使进行抗凝或抗血板治疗，基底动脉的 |
| 年卒中率仍高达10.7%，小脑后动脉和大脑后动脉狭窄的年卒中率为6.0%。 |
| ----颅内动脉球囊成形术（PTA）最早由Sundt等人于1980年报道。Mori等对颅内动脉狭窄进行了分型，A型病变 |
| ：造影显示为同心性或度偏心性狭窄，长度<5mm；B型病变：表现为偏心性狭窄，长度5-10mm，或闭塞，但时 |
| 间<3个月；C型病变：狭窄长度>100mm，血管明显扭曲，或闭塞，其时间≥3个月。Mori分型有助于筛选合适的 |
| 病人作球囊成形术治疗。Mori等的资料表明，对A、B、C型病变进行PTA时，围手术期的卒中发生率分别为8%、 |
| 26%、87%，1年再狭窄率分别为0、33%和87%，因此，A型病变是PTA最合适的类型。PTA有即刻弹性回缩（狭窄段 |
| 扩张不满意）、内膜撕裂（争性闭塞）的可能。Clark等报道颅内脑动脉PTA的成功率82%，大卒中并发症12%。 |
| Takis等的围手术期卒中率则高达40%。卒中的发生，可能与PTA致内膜撕裂、血管痉挛、穿通支闭塞有关。这些 |
| 限制了PTA在颅内脑动脉狭窄中的推广应用。 |
| ----颅内脑动脉的内支架成形术的历史仅为4年，1999年Melak等和Mori报道了颅内椎广告底动脉狭窄内支架成 |
| 形术，Gomez等于2000年报道了症状性大脑中动脉狭窄的内支架成形术。内支架有助于防止弹性回缩，减少急性 |
| 闭塞和再狭窄率。 |
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| ----目前尚无明确的颅内支架成形术适应症，结合文献和笔者经验，下列情况可考虑使用内支架成形术：1、症 |
| 状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性短暂脑缺血发作（TIAs）；2、脑动脉狭窄部位与病人的TIAs症 |
| 状有明确的对应关系；3、狭窄类型为Mori
A型病变，B型病变当慎重考虑；4、预计内支架能到达靶血管部位。 |
| 下列情况不宜使用内支架成形术：1、病变开通后病人不能获益。2、Mori
C型病变；3、径路血管明显扭曲，阻 |
| 碍内支架通过。其它禁忌症参照椎动脉内支架成形术的禁忌症。 |
| ----Rasmussen等报道了8例，技术上均获成功；6例无神经并发症发生，但出现短暂脑病和因大量蛛网膜下腔出 |
| 血发生死亡各有1例：7例存活者，随访8个月未出现症状。笔者对10例症状性颅内脑动脉狭窄病人进行了血管内 |
| 治疗，狭窄位于大脑中动脉6例、大脑前动脉狭窄1例、颅内椎广告底动脉狭窄3例；MoriA型病变8例，B型病变 |
| 2例；在球囊成形术（3例）和内支架成形术（7例）后平均动脉狭窄率由89.8%下降到8.0%（P<0.01），在围手 |
| 术期内无严重并发症发生，平均随访3.6个月（2-6个月），全组无一例发生缺血性神经事件发生。 |
| ----尽管如此，颅内脑动脉内成形术仍有相当风险。Levy等报道了11例颅内椎基底动脉内支架成形术，3例围手 |
| 术期内死亡（2例椎动脉破裂、1例死亡），1例发生桥脑卒中死亡。Malek等报道一例病人，于颅内椎动脉内支 |
| 架成形术后发生基底动脉全程撕裂。 |
| ----内支架成形术在颅内脑动脉狭窄中的应用尚处于探索阶段，许多问题，如内支架的
顺柔性、长期开通率、 |
| 手术并发症等，有待进一步研究和解决。 |
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