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颈动脉狭窄的内支架治疗 |
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北京大学第一医院放射科 邹英华 |
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| ----脑中风是造成人类死亡的三大疾病之一，在我国占人口死亡的第一位。现代医学已证实约1/3的脑中风是由颈动脉狭窄、 | |
| 栓子脱落所致。因此，治疗颈动脉狭窄已成为预防缺血性脑中风的重要措施之一。颈动脉狭窄的传统治疗，即外科CEA已经证 | |
| 明解除狭窄可有效地降低脑中风的发生率。但根据北美和欧洲颈动脉狭窄治疗研究报告，外科手术并发症也高达5－10％以上 | |
| 。近十余年来，经皮腔内介入技术开始应用于颈动脉狭窄的治疗。但由于颈动脉病变的特殊性，目前颈动脉经皮颈动脉血管 | |
| 成形术（PTAS）的围手术期并发症明显高于其他部位，限制了颈动脉疾病介入治疗的发展。 | |
| 一、发展简史与概况 | |
| ----1977年，Mathias等开始进行颈动脉PTA的动物实验研究；1979年，首次对1例因纤维肌性发育不良导致症状性颈动脉狭窄 | |
| 的32岁患者施行了颈动脉球囊成形术；1980年，Kerber等报道了于颈总动脉分叉远端切开血管，行颈总动脉近端球囊扩张治 | |
| 疗颈总动脉狭窄；同年，对无名动脉狭窄首次施行血管腔内成形术获得成功。早期颈动脉PTA的围手术期并发症发生率很高， | |
| 其中最主要的并发症是术中病变部位的粥样硬化斑块或血栓脱落造成的远端脑血管栓塞及由于扩张过程中血管夹层形成造成 | |
| 的术后早期颈动脉血栓性闭塞（发生率分别为8%和5%），此外，PTA后血管再狭窄的发生率也很高（术后6个月再狭窄率约 | |
| 16%），这使得颈动脉PTA技术的临床应用和发展受到了极大限制。1989年，血管内支架置入术开始应用于颈动脉狭窄的治疗 | |
| ，从而，促进了颈动脉血管成形术的进一步发展。由此，颈动脉PTA最令人担心的两个并发症之一，术中血管夹层形成的问题 | |
| 得以解决。由于支架的应用，颈动脉PTAS的远期疗效也有了明显提高（术后6个月再狭窄率小于4%），颈动脉PTAS的并发症发 | |
| 生率也降到了CEA的水平。据截止到1999年的统计，全球范围内已施行颈动脉PTAS近6000例，总体成功率为98.8%，围手术期 | |
| 中风及死亡率为5.3%-8.2%，与CEA相近。然而，多项研究显示颈动脉支架的应用并没有防止颈动脉局部病变栓子脱落的作用 | |
| ，人们最为担心的颈动脉PTA中脑栓塞并发症的发生并未因支架的应用而减少。1987年，Theron等提出了"脑保护"的概念，并 | |
| 开始应用球囊暂时阻断颈内动脉血流的方法来预防颈动脉PTAS术中的栓塞并发症，取得了一定效果。为克服球囊脑保护装置 | |
| 阻断血流的缺陷，国内外研究者也正在试用一种能在保持脑血流的情况下提供脑保护的新装置，即动脉滤器。将可能有效地 | |
| 解决"脑保护"的问题，从而加速颈动脉PTAS技术的发展。 | |
| 二、应用器械 | |
| 1.选择性脑血管造影导管。 | |
| 2.导丝 常用直径0.014in、0.018和0.035in，长度150cm、260cm或300cm的直头或J型导丝。 | |
| 3.导引导管 外径7-9F，长80－90cm的直头或弯头导引导管。导引导管的长度应较相应部位的造影导管短10cm以上，以便需要 | |
| 时将造影导管自导引导管中送入。为减少术中栓塞并发症的发生，应避免使用带侧孔的导管。 | |
| 4.长鞘 内径6-8F，长80-90cm。肱动脉或颈动脉穿刺时，应尽量使用6-7F短鞘，以减少并发症的发生。 | |
| 5.球囊导管 要求使用顺应性小、表面摩擦力小的低剖面球囊。常用球囊导管直径4-5F，长度120-150cm，球囊直径4-8mm，球 | |
| 囊长度20-40mm。通常，颈内动脉成形术使用直径4-6mm的球囊，颈总动脉、无名动脉常用6-8mm球囊。 | |
| 6.血管内支架 常用Wallstent（直径6-10mm）和Palmaz支架（直径4-9mm）。前者为自膨式支架，后者为球囊膨胀式支架。其 | |
| 它支架还有SMART（Cordis）、Memotherm Flexx（Bard）、Strecker（Boston Scientific）等。近年，由于球囊扩张式支架 | |
| 有受压变形（collapse）的报道其在颈动脉的应用有逐渐被淘汰的趋势。 | |
| 三、适应证和禁忌证 | |
| ----合理掌握适应证和禁忌证对于颈动脉和无名动脉狭窄的介入治疗非常重要。它是手术成功及提高临床疗效的关键。但关 | |
| 于颈动脉和无名动脉PTAS的适应证至今仍未统一。相信随着临床经验的积累和技术的进步，适应证的范围将不断扩大。 | |
| 1. 适应证 ①头颈动脉狭窄超过正常管腔的70%者。②狭窄内径虽小于70%，但6个月内狭窄程度增加超过15%。③动脉内膜剥 | |
| 脱术后效果不理想或术后再狭窄。④手术风险高或无法以手术方法治疗的病变，如无名动脉和颈总动脉起始部或颈内动脉颅 | |
| 内段病变、双侧多血管、多部位病变以及放疗后狭窄等。⑤非动脉粥样硬化性狭窄，如纤维肌发育不良或处于稳定期的大动 | |
| 脉炎性狭窄。⑥自发性、创伤性及手术或PTA后形成的动脉夹层者。⑦不超过6个月的短段（小于10mm）动脉闭塞。⑧颈内动 | |
| 脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄。⑨无严格的年龄及其他病史限制。 |
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| 2. 禁忌证 ①严重的神经系统疾病。②超过6个月或大于10mm的动脉慢性完全性闭塞。③无法通过造影了解病变远端血管情况 | |
| 的完全性闭塞。④大动脉炎活动期。⑤病变动脉异常迂曲。此外，动脉粥样斑块中有严重的环形或马蹄形钙化应列为相对禁 | |
| 忌证。因为对非钙化部分的过度扩张易导致假性动脉瘤形成，甚至动脉破裂。但随着技术的进步，目前对严重钙化的动脉病 | |
| 变的介入治疗已有了不少成功的报道。 | |
| 四、术前准备 | |
| 1.了解患者的病史、症状、体征及实验室检查等资料，尤其患者的凝血机能。 | |
| 2.全面检测患者的心、肝、肾及神经系统功能并控制血压。 | |
| 3.行病变动脉的Doppler超声检查，明确狭窄的性质及形态学特征，并寻找潜在的动脉病变。 | |
| 4.行脑CT或MR检查。 | |
| 5.术前至少3天开始抗凝治疗，用药方案如下：阿司匹林300mg/d，抵克力得250mg bid. | |
| 6.做好术前谈话，征得家属同意并在术前谈话记录书上签字。 | |
| 五、入路选择 | |
| ----首选股动脉入路，以减少穿刺部位并发症的发生。当有严重的主动脉或髂动脉病变，或因上述动脉闭塞导丝难以通过时 | |
| ，可选用肱动脉、腋动脉入路或直接颈动脉穿刺。 | |
| 六、操作技术 | |
| 1.颈股动脉CAS | |
| （1）使用导引导管或长鞘技术：应作为常规技术。 | |
| ①局麻下穿刺股动脉，放置5-6F动脉鞘。沿0.035in超滑导丝分别送入猪尾型和选择性造影导管，行主动脉弓和左、右颈总动 | |
| 脉造影。经多角度或旋转造影明确颈总动脉或颈内动脉狭窄情况，包括狭窄部位、程度、范围、狭窄的形态学特征（有无溃 | |
| 疡、钙化）、是否存在颅内段颈动脉病变等。同时对狭窄段长度和狭窄段两端正常动脉管径准确测量，以帮助选择合适的球 | |
| 囊与支架。 | |
| ②以0.035in超滑导丝引导造影导管至颈外动脉，并更换0.035in Amplatz加硬交换导丝至颈外动脉远端。 | |
| ③撤出造影导管，沿加硬导丝更换相应动脉鞘后送入7-9F导引导管或直接更换6-8F长鞘至颈总动脉分叉（狭窄）下方1-2cm处 | |
| 。当血管明显迂曲，导引导管进入困难时，可应用同轴导管技术，将5F导管和导引导管一起送入，然后再将5F导管撤出。 | |
| ④经导引导管或长鞘向颈动脉分别注入肝素5000iu，尼莫地平0.2mg。 | |
| ⑤根据狭窄程度选用260/300cm的0.014in、0.018in冠脉导丝或0.035in超滑软头交换导丝，小心越过狭窄段至颅外段颈内动 | |
| 脉远端。 | |
| ⑥若使用球囊扩张式支架，应先用直径4-5mm的球囊对狭窄部位行预扩张。若选用自膨式支架，除严重狭窄外一般不需行预扩 | |
| 张而直接送入支架释放系统。 | |
| ⑦将球囊膨胀式支架（常用直径5-6mm）或自膨式支架（常用直径8mm）送至狭窄段，再经造影证实位置无误后释放支架。 | |
| ⑧支架置入后常规造影判断疗效，若残余狭窄超过20％，再做后扩张（自膨式支架）。 | |
| （2）不使用导引导管和长鞘技术：不提倡。在无长鞘或导引导管时可用于放置自膨式支架。在全面造影后直接送交换导丝跨 | |
| 越狭窄段，根据狭窄程度行或不行预扩张，释放自膨式支架。该技术看似简捷，但在球囊扩张和释放支架过程中无法推药和 | |
| 进行造影观察，使支架定位难度加大，成功率降低。而且，术中用药和更换器械都很困难。最终往往拖延手术时间，甚至延 | |
| 误治疗或导致治疗失败。 | |
| 2.经肱动脉或腋动脉CAS 一般经右侧穿刺行左侧颈总动脉插管，左侧穿刺行右侧颈总动脉插管。 | |
| ①局麻下行肱动脉或腋动脉穿刺，并行选择性左、右颈总动脉插管、造影。 | |
| ②将造影导管置于颈外动脉，交换0.035in Amplatz超硬导丝。 | |
| ③沿导丝送入6-7F长鞘至颈总动脉分叉下方1-2cm处。 | |
| ④其余操作同股动脉入路。 | |
| 3.经颈动脉CAS | |
| ①全麻（亦有用局麻）下，行颈动脉前壁穿刺，置入长5.5cm的6F或7F短鞘。 | |
| ②其余操作同股动脉入路。 | |
| 4.无名动脉血管成形术 方法与CAS类似，当无名动脉明显迂曲或近端闭塞致股动脉入路导丝难于通过病变时，采用同侧肱动 | |
| 脉或腋动脉入路常能奏效。 | |
| 5.术中与术后处置 扩张前经导引导管于病变近端血管注入肝素5000iu，尼莫地平0.1-0.2mg，以预防血栓形成及血管痉挛； | |
| 颈总动脉分叉部位扩张前应肌注1mg阿托品，以防扩张过程中出现心动过缓；术中维持心电及血压监控，术后动脉鞘保留24小 | |
| 时；术后72小时保持血液肝素化，维持心脑功能监护及血压控制。 | |
| 为降低再狭窄的发生率，术后系统抗凝治疗。每日抵克力得250mg，连用2个月；每日阿司匹林300mg，连用6个月。 | |
| 6.随访 每3个月超声复查颈动脉是否通畅及有无再狭窄倾向。 | |
| 七、注意事项 | |
| 1.球囊导管的直径不应超过狭窄远端正常血管的管径，预扩张球囊直径应较邻近正常动脉管径小1-2mm。 | |
| 2.采用低压扩张（6-8个标准大气压），每次扩张时间不宜超过10-15秒。 | |
| 3.每次扩张后抽空球囊时应动作轻缓，防止因"吸吮"效应（Sucking）使斑块脱落。 | |
| 4.颈动脉和无名动脉PTAS时不宜过分追求形态学上的完美，以防反复的操作使术中脑栓塞的几率增加。 | |
| 5．CAS术前应常规做全脑血管造影，以了解颅内血供是否异常，并为术中一旦发生脑栓塞而行脑血管造影时提供对照，明确 | |
| 栓塞部位以及时溶栓治疗。 | |
| 八、并发症及其防治 | |
| ----作为颈动脉狭窄的一种微创治疗方法，CAS的并发症发生率必须远远低于外科手术，才能有望取代手术成为首选治疗。因 | |
| 此，其并发症的预防和治疗就显得格外重要。 | |
| 下面简要介绍颈动脉CAS的常见并发症及其防治。 | |
| 1.穿刺部位血肿 与其它部位血管成形术一样，由于术中和术后抗凝药物的应用，穿刺部位血肿较为常见。一般主张术后停止 | |
| 肝素化治疗后拔管可减少血肿的发生。血肿多不需外科处理，保守治疗即可。颈总动脉、腋动脉及肱动脉穿刺更容易形成血 | |
| 肿。 | |
| 2.急性脑栓塞 脑栓塞是颈动脉血管再通过程中最严重的并发症。栓子主要来源于术中脱落的血栓和粥样斑块碎片。非粥样硬 | |
| 化性病变产生栓子的可能性较小。而粥样硬化随病变部位的不同，产生栓子的几率也不同。国外的研究已经证实，颈动脉分 | |
| 叉病变最易诱发栓子脱落，导致脑栓塞。另外，有研究证实，支架的应用也无助于减少栓塞并发症的发生。因为支架的网孔 | |
| 一般均无法拦住脱落的斑块碎片，反而在支架扩张的过程中，支架金属丝与粥样斑块之间的相互位移还可能从粥样斑块表面 | |
| 切割出栓子。因此，降低颈动脉CAS术中脑栓塞并发症的关键是如何在术中提供充分的脑保护。 | |
| 动脉内溶栓是治疗脑栓塞并发症的主要手段，一旦发生应立即进行。溶栓治疗可参考如下方案：尿激酶50-100万单位或r-TPA | |
| 20-40mg，半量用微导管直接注入栓塞部位，半量注入颈内动脉。注意短期内尿激酶的最大用量不超过150万单位。也有人主 | |
| 张给以预防性溶栓药，尤其当斑块表面不规则或有溃疡存在时，可在病变局部注入r-TPA 20mg或尿激酶300，000 IU。 | |
| 3.过度灌注损伤 过度灌注是指严重的颈动脉狭窄解除后，因同侧脑血流量显著增加，超过代谢需要（>100%），而导致的脑 | |
| 水肿甚至脑出血。据报道，有80%左右的颈动脉狭窄患者术后合并不同程度的过度灌注损伤。过度灌注损伤的常见症状是术后 | |
| 短期内发生头痛及癫痫。CT显示部分患者（约占癫痫发作者的40%）有脑出血的存在。 | |
| 围手术期有效的血压控制是预防过度灌注损伤的最有效手段。对无高血压病史的病例，血压控制目标可定为11.3～ | |
| 12.7/21.3kPa。对有高血压病史的病例，其血压范围则应控制在12.0～13.3/21.3～23.3kPa，癫痫发作及脑出血被认为是严 | |
| 重过度灌注损伤的表现，一旦出现，应立即停止抗凝治疗，以为防止其进展， | |
| 4.动脉夹层 单纯PTA治疗颈动脉狭窄时，其发生率约为5%。目前，应用小球囊扩张及支架置入技术后，颈动脉血管成形术中 | |
| 夹层的发生率已接近零。 | |
| 5．血管痉挛 颈动脉分叉上方的颈内动脉对机械刺激非常敏感，在颈动脉PTAS过程中或多或少都会产生痉挛。目前应用的球 | |
| 囊脑保护装置，其远端的阻塞球囊常导致颈内动脉中至重度的血管痉挛。在颈动脉极度迂曲的情况下，支架远端对血管弯曲 | |
| 处的刺激也常导致血管的痉挛。 | |
| 目前，对血管痉挛多采取预防性用药。一旦发生应及时经导管动脉推注尼莫地平（Nimodipine0.2mg稀释十倍后缓注）疗效明 | |
| 显。尼莫地平有时引起动脉压下降，应注意监测。 | |
| 6．心动过缓 对颈动脉球内感受器的机械压迫可能导致反应性心动过缓，常出现在颈动脉分叉部位的球囊扩张时。扩张前肌 | |
| 注阿托品1mg能有效防止心动过缓的发生。 | |
| 7．术后血管闭塞及血栓栓塞 术后早期抗凝治疗不当，可出现术区血管急性闭塞或同侧大脑半球的血栓栓塞。因此，在术后 | |
| 一段时间内维持血液的低凝状态极为重要。术后早期还应定时监测神经系统功能，如发现神经功能障碍，在CT除外脑出血的 | |
| 情况下，尽快经保留导管行动脉溶栓治疗，常能取得满意效果。 | |
| 8．再狭窄 颈动脉CAS后的再狭窄是影响血管成形术远期疗效的主要因素。再狭窄机制主要是血管平滑肌细胞增殖、血管内膜 | |
| 增生，血管重建或再塑型在血管再狭窄发生中也起到一定的作用。目前，支架及术后抗凝剂的应用是减少再狭窄发生的主要 | |
| 方法。 | |
| 9．支架变形 据文献报道，当血管较为迂曲或经颈动脉CAS术后压迫止血时，球囊扩张式支架如Palmaz及Strecker等可以发生 | |
| 变形、狭窄甚至闭塞。而自膨式支架如Wallstent等尚未发现类似情况，这也是学者们选择后者的原因之一。支架变形多可以 | |
| 通过再次扩张纠正。 | |
| 九、疗效评价 | |
| 颈动脉和无名动脉狭窄内支架成形术成功的标准是：① 残存狭窄小于10%。② 跨狭窄段压差小于1.33kPa（10mmHg）。③ 临 | |
| 床症状改善或消失。④ 无严重并发症发生。目前，据大宗病例统计，颈动脉及无名动脉内支架成形术的技术成功率达92%- | |
| 100%。但在动脉完全闭塞的情况下，限于当前的技术水平，内支架治疗的成功率还比较低，仅为60%左右。如将闭塞性病变排 | |
| 除在统计之外，则目前颈动脉和无名动脉CEAS治疗的技术成功率可达到98%以上。随访3年，支架通畅率为85%-100%。 | |
| 十、问题与展望 | |
| 1.术中脑栓塞并发症问题 自颈动脉腔内PTAS问世以来，已经历了二十余年的发展。尽管有许多技术上的进步，如导丝、导管 | |
| 的改进，冠脉球囊及支架的应用等，但人们对颈动脉CAS术中的脑栓塞并发症始终存有疑虑。因而，研制有效的术中脑保护装 | |
| 置，进一步降低脑栓塞并发症的发生率，已成为目前颈动脉血管成形术发展的关键。 | |
| 理想的脑保护装置应具备以下特征：操作简单、快捷；能在透视下精确定位；径向张力小，与血管的接触面积小，对血管内 | |
| 膜的损伤小；前端细小柔软，在首次通过病变区时对粥样斑块的触动轻微；能清除绝大部分甚至全部有临床意义的栓子，对 | |
| 血流影响小。 | |
| 现有的脑保护技术主要有以下两类：①球囊脑保护技术：1987年由Theron首先提出，是一种三腔同轴导管系统。微导管的前 | |
| 端固定一个保护球囊，以阻挡PTA及PTAS术中脱落的栓子。扩张结束后撤出扩张球囊，回吸手术区域内为保护球囊所阻挡的栓 | |
| 子或将其冲刷入颈外动脉系统。目前，市场上已有两种改良的Theron装置，即 PercuSurge及MEDICORP。这两种装置的前端为 | |
| 可转向导丝，导丝携带阻塞球囊，克服了Theron装置中的微导管及保护球囊不能转向的缺陷，使脑保护装置能较容易地通过 | |
| 狭窄迂曲的病变。② 动脉滤器技术：为克服球囊脑保护装置的缺点，国内外学者研究设计了临时动脉滤器技术，与球囊保护 | |
| 装置相比，动脉滤器具有操作简单，能于透视下精确定位及对血流影响小等优点，物理模型和动物实验结果也已证实了该动 | |
| 脉滤器在降低颈动脉CAS术中脑栓塞方面的有效性。目前，市场上有Angioguard、Neuroshield等品牌。 | |
| 2.支架的再狭窄问题 再狭窄是影响血管成形术远期疗效的最主要因素，血管内皮过度增生，并继发局部血栓形成是导致再狭 | |
| 窄的主要原因。目前，在血管成形术后再狭窄的预防方面已完成了大量的基础和临床研究，较有前途的预防措施包括：a.药 | |
| 物（低分子肝素、H2受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及Ca++拮抗剂等）抑制肌内膜增生；b.应用药物或基因包被的支 | |
| 架；c.应用血管内皮被覆支架；d.血管内照射防治再狭窄等。 | |
| ----总之，颈动脉支架治疗颈动脉狭窄虽然有潜在脑中风并发症，但截至目前应用研究证明，其发生率至少不高外科手术。 | |
| 随着脑保护技术的不断成熟，相信CAS技术一定会有广阔的应用前景。 |
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